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        1. 政府信息公開

          《雅安市職工醫療保險實施細則》政策解讀

          發布單位: 市醫療保障局 發布時間: 2020-11-11 11:30 瀏覽次數: 字體: [ ] 收藏

          雅安市醫療保障局關于印發《雅安市職工醫療保險實施細則》的通知

          一、背景和依據

          (一)背景。一方面,2020 年 7 月31 日,《雅安市職工醫療保險辦法》(雅府發〔2020〕9 號,以下簡稱《辦法》),《辦法》自2020年9月1日起施行,有效期5年。原《雅安市城鎮職工醫療保險辦法》(雅府發〔2015〕41 號)同時廢止,與《辦法》對應的《雅安市職工醫療保險實施細則》(以下簡稱《細則》)亟需修訂完善。另一方面,由于機構改革,相關職能職責調整及國家、省對職工醫保工作提出新的要求,特別是明確生育保險和職工基本醫療保險合并實施,及需通過修改《細則》更好地貫徹落實國家、省的有關精神和要求,并對《辦法》做詳細的、具體的解釋和補充。

          (二)主要依據。

          《雅安市職工醫療保險辦法》(雅府發〔2020〕9 號)

          二、目標任務

          以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導思想,全面貫徹落實黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會以及習近平總書記對四川工作系列重要指示精神和省委十一屆三次全會精神,認真落實黨中央、國務院、省委省政府、市委市政府的決策部署,著力解決醫療保障發展,不平衡不充分的問題。堅持以人民為中心的發展理念,按照兜底線、織密網、建機制的要求,進一步深化我市職工醫療保險制度改革,提高管理服務效率,提升群眾醫療保障水平,讓改革發展成果更好地惠及百姓。

          三、主要內容

          《細則》,共五章,四十九條。

          第一章總則。主要對《細則》制定依據、職工基本醫療保險實行屬地管理原則和參加職工醫療保險的單位和人員進行了明確。

          第二章參保繳費。主要對職工醫保參保登記、醫療保險登記事項變更、繳費基數申報、醫療保障經辦機構稽核職責、靈活就業人員新參保和續保等內容進行了明確。同時明確職工基本醫療保險最低繳費年限和辦理醫保退休手續時未達到規定年限的補費辦法。

          第三章參保待遇。主要對職工基本醫療保險待遇范圍進行明確,同時對職工、靈活就業人員參保繳費待遇享受、欠繳中斷補交待遇享受、參保人退休享受職工基本醫療保險待遇、參保人員服刑期間及刑滿釋放或假釋后待遇享受等進行明確。

          第四章經辦與結算。主要對門診搶救、定點醫療機構住院、急診搶救、外診外購、意外傷害險住院等具體經辦結算流程和相關材料進行明確,同時還對符合享受生育保險待遇的參保人員生育保險待遇具體經辦結算流程和相關材料進行明確。

          第五章附則。明確本實施細則由雅安市醫療保障局負責解釋及《細則》施行期和有效期。原《雅安市城鎮職工醫療保險實施細則》(雅人社發〔2015〕36號)同時廢止。

          四、新老政策的差異

          本次主要是按照原細則框架下進行了修改完善,結合深化醫藥改革、機構改革、兩險合并、促進分級診療、提高保障待遇等要求,對以下方面進行重點修改:

          (一)修訂新成立用人單位辦理參保登記需提交材料。《細則》第四條規定:“新成立的用人單位應在取得營業執照或獲準成立30日內,持統一社會信用代碼證書或單位批準成立的文件等到所屬地醫療保障經辦機構辦理單位和職工參保登記”。刪減老細則中“憑營業執照、登記證書、組織機構代碼證書等”相關規定。主要依據和原因: 為優化營商環境,減少行政審批,按照營業執照、組織機構代碼證和稅務登記證“三證合一”制度改革要求,推行統一社會信用代碼證書。

          (二)明確新《辦法》實施前、后職工基本醫療保險最低繳費年限。《細則》第十條明確:“2020年8月31日以前的參保人員最低繳費年限按我市原規定執行。2020年9月1日以后的參保人員,最低累計繳費年限滿15年且在我市實際繳費年限滿10年的,達到法定退休年齡后,不再繳費。主要依據和原因:《雅安市職工醫療保險辦法》(雅府發〔2020〕9 號)第二十五條在原老辦法基礎上新增加“且在我市繳費年限滿10年的”的表述,為促進新老辦法制度有效銜接,保障參保人正常享受醫療保險待遇,而對新《辦法》實施前、后職工基本醫療保險最低繳費年限分別明確。

          (三)明確辦理醫保退休時,繳納職工基本醫療保險未達規定年限的補費費率。《細則》第十二條規定:黨政機關和其他由財政負擔工資的單位補費費率為7.6%(含生育保險費率0.1%);企業和其他用人單位補費費率為8%(含生育保險費率0.5%)繳納。主要依據和原因:因兩險合并實施,用人單位職工基本醫療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定,對比新舊辦法繳費費率,實質無變化,不增加用人單位和參保人繳費負擔。

          (四)明確未達規定年限但又無力一次性補費的,可以按年繼續繳費至規定年限。《細則》第十四條新增:“無力一次性補足所差月份基本醫療保險費的,可按年繼續繳費,繼續繳費期間享受在職職工的基本醫療保險待遇,繼續繳費達到規定年限后,自辦理醫保退休手續次月起享受退休人員的醫保待遇。”主要依據和原因:為保障參保人醫療保障相關權益,結合參保人經濟情況,按照權利與義務對等原則,允許參保人可按年繼續繳費至規定年限。

          (五)明確被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的參保人在服刑期不再享受基本醫療保險待遇。《細則》第十八條規定:“參保人員被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的,在服刑期間不再享受基本醫療保險待遇,不繳納醫療保險費,不累計計算繳費年限。服刑期滿釋放或假釋后,憑相關材料到醫保經辦機構辦理續保手續,按規定享受基本醫療保險待遇,并可接續服刑前的醫療保險繳費年限。”主要依據和原因:依據《中華人民共和國監獄法》等國家相關法規,監獄設有具備行醫資格的醫療機構,負責罪犯的醫療保健,罪犯的醫療保健列入監獄所在地區的衛生、防疫計劃。

          (六)新增參保人因病情需要輸血治療時醫保支付規定。《細則》第三十二條規定:“參保人員因病情需要輸血治療的,按雅安市中心血站供定點醫療機構成本價格的50%納入職工醫保支付范圍,按甲類費用標準支付。已享受用血費用優惠政策的用血者,其優惠部分基本醫療保險基金不予支付。”主要依據和原因:參照《雅安市城鄉居民基本醫療保險實施細則》(雅醫保辦〔2020〕3號)有關規定,實現職工醫療保險細則與城鄉居民基本醫療保險實施細則表述一致性。

          (七)新增參保人員發生意外傷害產生住院治療結算時需提供相應材料。《細則》第四十一條新增:“參保人員發生意外傷害產生住院治療需結算時,應提供住院病歷;交警事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關材料復印件一份,無法提供的應填寫個人承諾書。”主要依據和原因:按照《四川省醫療保障局關于印發四川省醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》(川醫保規〔2020〕7 號),進一步規范參保人發生意外傷害產生住院治療結算時需提供的辦理材料。

          (八)新增符合享受生育保險待遇的參保人生育保險待遇經辦流程。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育醫療費包括生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用及法律法規規定的與生育有關的其他項目費用。在《細則》第四十二條和四十三條新增加“ 生育保險待遇經辦流程”等相關表述。主要依據和原因:按照《四川省醫療保障局等五部門關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的指導意見》(川醫保規〔2019〕4號)和《關于印發雅安市職工醫療保險辦法的通知》(雅府發〔2020〕9 號),為做好兩險合并實施工作,進一步規范參保人享受生育保險待遇經辦結算流程。

          主辦:雅安市人民政府辦公室    承辦:雅安市人民政府辦公室電子政務科  

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